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護士常用的50個基礎護理知識——石家莊天使護士學校

日期:2020-07-06 17:20:20 | 來源:
護士常用50個基礎護理知識
為了幫助石家莊天使護士學校的在校生積極準備護士資格考試,老師們特地編整理了護士常用50個基礎護理知識如下,希望對同學們備考有幫助。
1.護理程序包括哪幾個步驟?
護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?
①病室溫度一般保持在18-22℃為宜。新生兒及老年患者,室溫保持在22-24℃為宜。
②病室濕度一般保持在50%-60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
①去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
②中凹臥位:適用于休克患者。
③屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。
④側臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。
⑤半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。
⑥端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。
⑦俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口,不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。
⑧頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。
⑨頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。
⑩膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。
截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者,產婦分娩。
5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?
①對有各種導管或輸液裝置者,應先將導管安置妥當,翻身后仔細檢查,保持導管通暢。
②頸椎或顱骨牽引者,翻身時不可放松牽引,并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
③顱腦手術者,應該取健側臥位或平臥位,在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動,以免引起腦疝,壓迫腦干,導致患者突然死亡。
④石膏固定者,應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況,防止受壓。
⑤一般手術者,翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落,如分泌物浸濕敷料,應先更換敷料并固定妥當后再行翻身,翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時有哪些注意事項?
①嚴格掌握應用指征,注意維護患者自尊。
②向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項,以取得理解和配合。
③約束具只能短期使用,并定時松解,協助患者經常更換體位。
④使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊,松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色,必要時進行局部按摩,促進血液循環。
⑤記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。
7.疼痛的評估內容有哪些?
①疼痛的部位;②疼痛的時間;③疼痛的性質;④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響,有無伴隨癥狀等。
8.常用的疼痛評估工具有哪些?
①數字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。
9.如何應用0-5文字描述法評估疼痛?
0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠,需用止痛藥。
3級。重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴重千擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位。
10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發生的原因。
依據其嚴重程度和侵害深度,可以分為四期:
①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。
發生原因:
①局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
②局部經常受潮濕或排泄物刺。
③石膏繃帶和夾板使用不當。
④全身營養不良或水腫。
11.簡述機體活動能力的分度。
0度:完全能獨立,可自由活動。
1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監護和教育。
3度:既需要有人幫助,也需要設備和器械。
4度:完全不能獨立,不能參加活動。
12.簡述肌力的分級。
0級:完全癱瘓,肌力完全喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運動,但肌力減弱。
5級:肌力正常。
13.如何為脈搏短的患者測量脈率?
為脈搏短絀患者測量脈率,應由兩人同時測量,一人聽心率,另一人測脈率,兩人同時開始,由聽心率者發出“起”“停”口令,計時1分鐘。
14.測里血壓的注意事項有哪些?
①定期檢測、校對血壓計。
②對需密切觀察血壓者,應做到四定,即定時間、定部位、定體位、定血壓計。
③發現血壓聽不清或異常,應重測。
④注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差,以保證測量血壓的準確性。
15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?
①袖帶纏得過松,可使氣袋呈氣球狀,有效的測量面積變窄,測得的血壓值偏高。
②袖帶纏得過緊,可使血管在未注氣前已受壓,測得的血壓值偏低。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快,然后再由深快到淺慢,經過一段時間的呼吸暫停,又重復以上的周期性呼吸,周而復始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
①枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
②心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。
③腹部:以防腹瀉。
④足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
①未明確診斷的急性腹痛。
②面部危險三角區的感染。
③各種臟器出血。
④軟組織損傷或扭傷的初期(48h內)。
⑤皮膚濕疹。
⑥急性炎癥反應,如牙跟炎、中耳炎、結膜炎。
⑦金屬移植物部位。
⑧惡性病變部位。
19.鼻飼前應評估的內容有哪些?
①胃管是否在胃內且通暢,確定胃管在胃內后方可注人。
②有無胃儲留的現象,若抽出的胃內容物>100ml,則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?
正常人24h尿量約1000-2000ml,平均1500ml.多尿:指24h尿量經常超過2500ml.少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.無尿:也稱尿閉,指24h尿量少于100ml或12h內無尿。
21.簡述24h尿標本的采集方法。
①晨7點排空膀朧,此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰孟),至次日晨7點,將最后一次尿液排入容器內,測量總量并記于化驗單上。
②將全部標本混合均勻,從中取出20ml左右的標本,放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。
③某些特殊化驗,需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?
①血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關,含紅細胞量多時呈洗肉水色。
②血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內破壞,呈濃茶色、醬油樣色。
③膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色,振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
④乳糜尿:尿液中含有淋巴液,呈乳白色。
⑤膿尿:尿液中含有膿液,呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。
23.急性尿儲留的護理措施有哪些?
①解除原因。
②促進排尿:對于術后尿儲留病人給予誘導排尿,必要時在無菌操作下導尿,并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者,做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。
③避免膀恍出血:一次放尿量不可超過1000ml,以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?
①保持床單清沽、平整、干燥。
②及時清潔會陰部皮膚,保持清潔干爽,必要時涂皮膚保護劑。
③根據病情采取相應的保護措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時應遵循哪些原則?
①按醫囑要求準確給藥:嚴格執行醫囑,對有疑的醫囑應了解清楚后方可給藥,避免盲目執行。
②嚴格執行“三查七對”制度。
③安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法,藥物備好后及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物,使用前了解過敏史。
④觀察用藥反應:藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。
26.口服給藥時,注意事項有哪些?
①需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下,不要用茶水服藥。
②對牙步有腐蝕作用的藥物,如酸類和鐵劑,應用吸管吸服后漱口以保護牙齒。
③緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。
④舌下含片應放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
⑤抗生素及磺胺類藥物應準時服藥,以保證有效的血藥濃度。
⑥服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。
⑦某些磺胺類藥物經腎臟排出,尿少時易析出結晶堵塞腎小管,服藥后要多飲水。
⑧一般情況下,健胃藥宜在飯前服,助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服,催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?
①為減少胃腸道反應,可在飯后或餐中服用,從小劑量開始,逐漸加至足量。
②液體鐵劑可使牙齒染黑,可用吸管或滴管服之。
③鐵劑可與維生素C;、果汁等同服,以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
④服用鐵劑后,大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復,應向患者說明原因,消除顧慮。
⑤按劑量、療程服藥,定期復查相關實驗室檢查。
28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔,頂防感染;1%-3%過氧化氫溶液防腐、防臭,適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液,適用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清潔口腔,廣譜抗菌0.02%呋喃西林溶液清潔口腔,廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐劑,抑菌0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染。
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
①低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用于低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者,如慢性阻塞性肺疾病等。
②中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調或顯著彌散障礙的患者,如肺水腫、心肌梗死、休克等。
③高濃度氧療:吸氧濃度60%以上。適用于單純缺氧而無二氧化碳儲留的患者,如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。
④高壓氧療:指在特殊的加壓艙內,以2-3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入,如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療的注意事項。
①重視病因。
②保持呼吸道通暢。
③選擇合適的氧療方式。
④注意濕化和加溫。
⑤定時更換和清沾消毒,防止污染和導管堵塞。
⑥氧療效果評價。
⑦防止爆炸與火災。
31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32.氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?
①拍正確使用供氧裝置,注意用氧安全,氧氣濕化瓶內勿盛水,以免藥液被稀釋影響療效。
②霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1-2秒,用鼻呼氣,氧氣流量6-8L/min.
③注意觀察患者痰液排出情況,霧化后協助患者清潔口腔。
33.青霉素過敏性休克的臨床表現有哪些?
①呼吸道阻塞癥狀:表現為胸悶、氣促伴瀕死感。
②循環衰竭癥狀:表現為面色蒼白、冷汗、發給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。
③中樞神經系統癥狀:表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。
④其他過敏反應表現:可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。
34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施。
①立即停藥,使患者就地平臥。
②立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5-1ml,患者酌減。如癥狀不緩解,可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
③氧氣吸入。當呼吸受抑制時,應立即進行口對口人工呼吸,并肌內注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。
④抗過敏。
⑤糾正酸中毒和遵醫囑給子抗組胺類藥物。
⑥如發生心搏驟停,立即行心肺復蘇。
⑦密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化,注意保暖,并做好病情動態記錄?;颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據導管置人的血管類型可分為:外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據導管的長度可分為:短導管、中等長度導管、長導管。
36.靜脈留置導管如何進行沖管及封管?
①沖管方法:沖管液通常為生理鹽水,采用脈沖式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。
②封管方法:
a.鋼針方法:將針尖留在肝素帽內少許,脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時,一邊推封管液,一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度),確保留置導管內充滿封管液,使導管內無藥液或血液。
b.無針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點,夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見輸液反應的臨床表現有哪些?
①發熱反應:多發生廠輸液后數分鐘至1小時。表現為發冷、寒戰、發熱。輕者體溫在38℃左右,停止輸液后數小時內可自行恢復正常;嚴重者初起寒戰,繼之高熱,體溫可達40℃以上,并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
②急性肺水腫:患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰,嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音,心率快且節律不齊。
③靜脈炎:沿靜脈走向出現條索狀紅線,局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛,有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。
④空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛。隨即發生呼吸困難和嚴重的發給,并伴有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的“水泡音”。
38.簡述輸液中發生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
①輸液速度過快,短時間內輸人過多液體,使循環血容量急劇增加,心臟負荷過重引起。
②患者原有心肺功能不良。
處理措施:
①立即停止輸液并通知醫生,進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐,雙腿下垂,以減少下肢靜脈回流,減輕心臟負擔。
②給子高流量氧氣吸人,一般氧流量為6-8L/min.同時濕化瓶內加人20%-30%的乙醇溶液。
③遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。
④必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流,每5-10min輪流放松一個肢體上的止血帶,可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后,逐漸解除止血帶。
39.輸液中發生空氣栓塞時患者應采取何種體位?為什么?
應將患者置于左側臥位,并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部,避開肺動脈人口,隨著心臟舒縮,將空氣混成泡沫,分次少量進人肺動脈內,逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?
①嚴禁作肌內或皮下注射,避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
②不能與其他藥物混合靜滴。
③靜脈滴注時,宜用大號針頭,250ml液體應在20-30min內靜滴完畢。
④在應用脫水劑的過程中,應密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸,做好記錄。
⑤可使血容量迅速增加,心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
41.根據紅細胞膜上抗原的種類。血型分為哪幾種?
①A型:紅細胞膜上只有A抗原者。
②B型:紅細胞膜上只有B抗原者。
③AB型:紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。
④O型:紅細胞膜上既無A抗原,也無B抗原者。
42.成分輸血的注意事項有哪些?
①某些成分血,如白細胞、血小板等(紅細胞除外),存活期短,以新鮮血為宜,必須在24h內輸人體內(從采血開始計時)。
②除血漿和白蛋白制劑外,其他各種成分血在輸人前均需進行交叉配血試驗。
③輸血前根據醫囑給予抗過敏藥物。
④如患者在輸成分血的同時,還需輸全血。則應先輸成分血,后輸全血,以保證成分血能發揮最好的效果。
43.常見的輸血反應有哪些?
①發熱反應;②過敏反應;③溶血反應;④大量輸血反應;⑤細菌污染反應;⑥疾病感染等。
44.輸血中發生過敏反應如何處理?
①輕度過敏反應,減慢輸血速度,給予抗過敏藥物。
②中、重度過敏反應,應立即停止輸血,皮下注射0.1%腎上腺素。0.5-1ml,靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。
③呼吸困難者給予氧氣吸人,嚴重喉頭水腫行氣管切開。
④循環衰竭者給予抗休克治療。
45.輸血中發生溶血反應的原因有哪些?如何處理?
原因:
①輸入了異型血。②輸入了變質血。③Rh因子所致溶血。
處理措施:
①立即停止輸血,并通知醫生。
②給予氧氣吸入,建立靜脈通道,遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。
③將余血、患者血標本和尿標本送化驗室進行檢驗。
④雙側腰部封閉,并用熱水袋熱敷雙側腎區,解除腎小管痙攣,保護腎臟。
⑤堿化尿液:靜脈注射碳酸氫鈉溶液。
⑥嚴密觀察生命體征和尿量,插入導尿管,檢測每小時尿量,做好記錄。
⑦若出現休克癥狀,應進行抗休克治療。
⑧心理護理:安慰患者,消除其緊張、恐懼心理。
46.病情觀察主要包括哪些內容?
①一般情況的觀察:發育與體型、飲食與營養狀態、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與黏膜等。
②生命體征的觀察。
③意識狀態的觀察。
④瞳孔的觀察。
⑤心理狀態的觀察。
⑥特殊檢查或藥物治療的觀察。
⑦分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙?
①嗜睡:最輕程度的意識障礙?;计咛幱诔掷m睡眠狀態,但能被言語或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,但反應遲鈍,停止刺激后又很快人睡。
②意識模糊:其程度較嗜睡深。表現為定向力障礙,思維和語言不連貫,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
③昏睡:患者處于熟睡狀態,不易喚醒。但能被壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激喚醒,醒后答話含糊或答非所問,停止刺激后又進入熟睡狀態。
⑤淺昏迷:意識大部分喪失,無自主活動,對光、聲刺激無反應,對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。
⑥深昏迷:意識完全喪失,對各種刺激均無反應。
48.如何判斷瞳孔大???
自然光線下,瞳孔直徑為2-5mm,平均為3-4mm.病理情況下,瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小,小于Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現有哪些?如何預防?
臨床表現:
①患肢腫脹,伴皮溫升高。
②局部劇痛或壓痛。
③Humans征陽性,作跺關節過度背屈試驗可致小腿劇痛。
④淺靜脈擴張。
預防措施:
①適當運動,促進靜脈回流。長期臥床和制動患者,加強床上運動;術后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態者,可預防性應用抗凝藥物。
②保護靜脈:長期輸液者,應盡量保護靜脈,避免在同一部位反復穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。
③戒煙。
④進食低脂、高纖維飲食,保持大便通暢。
50.護理文件記錄應遵循哪些基本原則?
①及時:護理記錄必須及時,不得拖延或提早,更不能漏記、錯記,以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的,應當在搶救結束后6h內據實補記,并注明搶救完成時問和補記時間。
②準確:內容真實、無誤,記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間。
③完整:眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續,不留空自。每項記錄后簽全名。
④簡要:重點突出、簡潔、流暢,使用醫學術語和公認的縮寫。
⑤清晰:按要求分別使用紅、藍筆書寫,字跡清楚,字體端正,保持整潔,不得涂改、剪貼和濫用簡化字。
 
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